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保険上不適切な調剤責任の所在明確化へ

投稿者: みやみや    投稿日:12/02/15 10:51
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仕事用のレジメ
厚生労働省保険局長通知 平成24年2月1日 保 発 0 2 0 1 第 6 号

(3)査定分の請求について審査支払機関は、以下のケースに応じて行うものとする
    (中略)

  審査上特に疑義が生じ、審査支払機関が保険者から申出のあったレセプトに係る処方せんを保  険薬局から取り寄せた場合
ロ 処方せんの内容が不適切な場合は、保険医療機関に対し、調剤の査定分を請求する。
  http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/doc/tsuchi/T120213S0020.pdf
 ”その調剤が医師の指示が確認できる証拠を残すことができればそれが不適切なものだとして も負担は保険医療機関にいくことになります。”
 
病院側の負担にされてしまう調剤は以下のとおりです。医師会の連絡なので拘束力はないと思います。

平成23年12月15日日本医師会常任理事 鈴木 邦彦
支払基金における突合点検、縦覧点検の実施について
課題3】
 医療機関の薬剤が査定されたことで、薬局の調剤料(一包化加算など)の減点分を医療機関  から減点するという取扱いがされていること

《支払基金の対応》
○ 一包化加算等医師の同意や確認が必要な調剤技術料が、突合点検の結果、査定となった場合は、
次のとおり取扱う。
⚑)保険薬局が医師の処方せんによる指示または、医師の了解を得た上で一包化等を行って、当該
加算等を算定した場合
  ⇒ 薬剤の査定に伴う当該一包化加算等の調剤技術料の査定は医療機関から調整する
⚒)医師の処方せんによる指示もなく、医師の了承も得ず一包化等を行い、当該加算を算定(通知
違反)した場合
  ⇒薬局から調整する
○ この場合、支払基金が処方せんを取り寄せて調整先を確認するが、医師の指示(医師の了解)が
処方せんにより確認できない場合は、当該技術料(一包化加算等)の加算は薬局からの減点となる。
○ ただし、薬局自らが処方せんの写しに調剤録の写し等、医師の了解の記録を証明でき得る書類を
提出し、確認ができた場合はこの限りではない。
○ 医師の処方せんによる指示もなく、医師の了承も得ず算定した技術料(一包化加算等)は通知違
反であり、これら技術料が算定されている場合は、その算定要件を満たしていると考えている。
  「医師の指示や了承」等については、処方せん等を取寄せて確認することとしているが、原審査
(突合点検)時に前もって調剤行為をすべて確認することは困難と考えている。
 ※医師への確認が必要な調剤点数の例
分割調剤、嚥下困難者用製剤加算、一包化加算、自家製剤加算、計量混合調剤加算、後発医薬品調剤加算、重複投薬・相互作用防止加算 等

http://www.hiroshima.med.or.jp/ishi/docs/0115/2143_021.pdf

”ルールを守っていれば、自分たちが被害を被らないと考えるのではなく、保険医療機関が一包化指示などを控えてくることなどの機会損失という間接的な被害が生じる可能性があることを念頭に入れて対策をとるべきと思います。”

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