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ヒアリハット事例

投稿者: スペファン    投稿日:10/08/18 19:31
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ヒアリハットの、『やや危険レベル』
の事例を、募集します

理由は、今日、久しぶりに、”ひやり・はっと”したからです^^

一般的に、「ああそうか・・・」
ex.ビクシリンとビクリンのアンプルを取り違えた!!
と、いうものよりも、
「なぜ、そんな間違いを犯したのか??」
と他人の薬剤師が不思議がる事例のほうが、ありがたいです・・・


また、レベル的にも、
『実際に、一度、患者に渡ってしまったレベル』以上
(つまり、軽いヒヤリハット ではなく、1:29:300のハインリッヒの法則の、29のレベル以上の調剤過誤)
を、出来れば、よろしく、お願い致します・・・m(_ _)m

◎スペファン◎

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