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過誤過誤過誤…またか…

投稿者:ゆうこおば 投稿日:13/04/11 00:45 view286view

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患者様から電話がかかってきた。
「ねえ、お薬こぶりになったの?」

こぶり=小さい ってことは…。

ゲゲッ。規格違いを渡しちゃったよ。3回確認して患者様にも見せたのに…。

気がつかなかった…。

ディオバンならシートの色が違うからすぐわかる。
でも…。

「プレタールOD」。100mgじゃなくて50mgで渡しちゃったみたい。

数字を見ないと全体的にこぶりという印象。

確かに小さいのを数えました。プレタール108錠って。
でも規格を確認した記憶がない。
他は全部1字1句確認したのに。

2枚目にひとつだけ書かれていたんだ…。
うっかり指さし確認を忘れたようだ。数は数えたのに。

患者様に渡すときに
「プレタールODはお手持ちがあるのですね。」「ハイ。」
「今回は54日分で出ておりますがよろしいでしょうか?」と見せる。「ハイ。」
相手も自分も小さいことに気がつかなかった。

プレタールODを手にしたときに違和感はあったんだけど…。なぜ確認をしなかったのだあ?
魔がさした。ヒューマンエラーといえばヒューマンエラー。

1枚1枚丁寧に監査すると誓ったのに。
外野の騒音に惑わされたのか…。他のものを数えおわって安心しちゃったのか…。

「半分の量ならば2錠ずつ飲むからいいよ。」と患者様。「同じ内容でしょ?問題ないよね。」
いやいや問題はある。倍の数飲むと足りなくなる。「よろしければお届けさせていただきたいのですが…。」
「距離があるから取りに行けないのは事実だけど届けてもらうのは申し訳ない。」←こちらのミスなのに遠慮深い方だった。
「お届け方法は主任に確認して折り返しお電話差し上げます。」

速達のメール便にて送ることになりお詫びの手紙も入れて助手さんにお願いした。

なんてこったい。ここのところ取り間違いが増えているから慎重に監査するよう言われたばかりなのに。
春はミスが増えるのかも。花粉症や冬の疲れで集中力が途切れてしまうのか…。

と、いうわけで過誤報告書作成し提出しないといけなくなった。
先日アドエア250の28級入用を渡さないといけないのに渡し終えてから違和感を感じ再度確認すると、どうやら60吸入用を渡してしまったという過誤をやらかしたばかりだ。

過誤は連鎖する。気持ちを落ち着け着実に監査しないと。

雑念が入ると良くない。

過誤の時に助手の取り間違いを責める薬剤師がいるが、注意は必要だが責めてはいけない。なぜならば薬剤師がきちんと監査し間違いを訂正すれば問題ないはずだから。過誤は最終監査の薬剤師の責任だ。責任を負うから監査印を押してあるのだ。

ガビョーンって感じかな。なんてこったい。あわてんぼうの自分が嫌になる…。

次は絶対間違えない!あ、絶対は無理か。でも浅田真央じゃないけどノーミスでいきたいと思う。

過誤は後味が良くない。でも健康被害がでなくて良かった。次から気を付けようっと。

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