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調剤過誤について思うこと

投稿者:ゆうこおば 投稿日:15/04/18 01:55 view273view

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つくもさんの相談に応えようかと思い、またまた書かせてください。

なぜ過誤はおきるのでしょう?

調剤ミス、ピッキングミスを見落としたから?

かもしれません。

でも…。実は根本的なところに原因があるのです。それは…。

メンタル的な要因。だから籠原連鎖する。
ただでさえ動揺するのに叱られるとダメ出しをされたように感じて、叱られた相手がまるでゴーストか悪魔かはたまた怪人20面相のように立ちはだかり、脳裏にこびりつき、顔を見ただけで萎縮してしまい、胸はドキドキ、足はガクガク、手はブルブル。
詳しく知りたい人はgooブログで「過誤」とか「ブレイン君」で検索かけると恐怖の実話が書かれています。

気が弱くない人は ミスをしてもひきずりにくいかといえば、それはあり得なくて、必ず過誤は連鎖する。

無責任な人なら連鎖はしない。なぜならその人はミスをしても他人が悪いと人のせいにしてしまうから。ピッキングした人が悪いとか、並べておいてあるのが悪いとか、処方せんの書き方が悪いとか、部屋があついから集中できないとか…。

ひとつのミスもなく毎日を過ごすのは非常に難しい。神様じゃないかぎり、集中力が途切れる時もあれば、体調がすぐれないときもある。
処方せんの入力ミスにつられたり、ピッキングミスにつられたり。

でもミスは患者様の健康被害につながり、命を奪うことさえある。健康被害がなくても対応が悪いと評判を落とし、薬局自体の存在危機に関わる。たとえ間違いなく渡したとしても証拠がないかぎりは足りないとか違うものが入っていたとかの申し出があった場合、監査して印を押した人の責任になる。

その事を念頭におけば、いい加減な仕事はできないはずだ。
中途半端な気持ちで調剤室に入ったり、投薬カウンターにたってはいけないのだ。だってお給料たくさんもらってるでしょ?他の職種より。

医療従事者として認められたいならば切磋琢磨しないと。医師や看護師はものすごく勉強するし、精神的にもハードだから己を律する術をもつ。

本題に戻って

なぜ過誤につながったか、作業手順の見直しを行いましたか?
監査の際に何をどのようにどの順番で確認するか決めていますか?
どの書類をどこに、薬をどこに置くか決めていますか?
投薬時にカウンターに何をどのように置き、何を見ながら話を進めるか、どの薬袋から渡すか決めていますか?
写真入りの情報シートやお薬手帳を活用していますか?
繁忙時にあわてて作業していませんか?
「まだですか?」の声に動揺していませんか?

これらはブレイン君が私に確かめた項目で、問題点を二人で洗いだし改善した結果、その後の過誤はほとんどありません。残念ながらヒューマンエラーはさけることが難しく、ピッキングミスが発生したときに限って、監査が甘くなり、渡すときに気がつかず、下手すると患者様もそのまま飲んでしまったり。
とにかくミスに気がついた時点で速やかに対応し、まずは健康被害を防ぎ、そして理由は何であれ丁重にお詫びし、不足ならお渡し、間違いなら交換する。ご自宅に伺うのが基本です。

過誤の重大さが理解できていない薬剤師やテクニシャンもいます。軽い気持ちで死語とに取り組むからミスが多発することもありますが、これはまれなケース。

真面目に取り組んだのにミスを繰り返してしまうと精神的なダメージが大きくて薬剤師に向いてないとか、ダメ人間とかしょげてしまう方が結構います。

今の新人さんは実務実習でひととおり経験するのでできて当然とゴジシンモ周りも見てしまいがち。でも実は簡単そうで難しいのが薬剤師の仕事。簡単なら資格は不要なのですから。

さて、では、ミスを最小限にするにはどうしたらよいか。
ブレイン君が言うには

1 整理整頓。監査する場所に余分なものをおかない。

2 書類をそれぞれと薬のかごを置く位置を決める。

3 処方箋を指差しながら一字一句読み上げながら薬と照らし合わせ、順番に並べる。

4 処方せんの入力チェックを一字一句読み上げながら行う。

5 薬歴、お薬手帳を見ながらヘイヨウヤク、のみあわせ、アレルギーの有無、禁忌など問題点がないか確認し、必要なら疑義照会。

6 薬袋の印刷内容を確認しながら薬の
再度薬品名、規格、剤形、数量などを確認の上、薬袋に入れる。入れ終わったら薬フクロウ間違いないか確認する。

7 すべて終了後再度処方せんを見ながら忘れ物がないか確認する。

8 投薬時、他の人に間違えてわたらないように患者様の名前を確認、代理人の場合も間違いないか必ず確認。薬を見せながら写真入りの情報シートと照らし合わせながらお渡し。(←この時点で間違いに気付くこともある。)

薬のかごには書類を入れず、わきにおくと渡しもれは発生しない。

そして投薬後にカウンターを見て渡しもれがないか確認する。

以上本の一例ですが参考までに。

なお、過誤直後は動揺するので監査からはずしたりもします。気持ちを落ちつかせることも大切だから。
原因を究明し、対処が終われば篭報告書を提出。反省したら気分転換。

新人でもベテランでも過誤は動揺するので連鎖を防ぐ対策はとても大事で気持ちの切り替え方をマスターしないとこの仕事は続けていけない。調剤は我慢も必要。根気も必要。
気力、体力、知力、そして思いやりと優しさ。
それがないと。

まずは自分なりのさぎょうてじゅんを決めてペースを崩さないこと。早くしてと言われても動揺しないこと。渡すときにおまたせしてもうしわけありませんとヒトコト添えればなんとかなるから。

ドンマイです。

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