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調剤過誤(ヒヤリハット) 犯人探しについて思うこと。

投稿者:senzyu 投稿日:14/03/02 17:35 view531view

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こんにちは、イケメンのsenzyuです♪



 調剤過誤を防ぐ努力をすることは、
会社の為にもなり、
そして自分の為にもなります。
大事なことですね。


そんな大事な過誤対策ですが、
大学でも、ちゃんと教わるのでしょうか?
(私はちゃんとは教わりませんでしたね)

就職しても、教わったりするかどうかというのは…微妙なところで。

だから、
けっこう薬剤師によってその過誤対策に対する認識ってバラツキが大きいのではないか!?

なんて思ったりします。

でも、絶対大事ですよね!?

少なくとも安息角よりも絶対大事ですよ!

知るべきです!!
安息角より知るべきです!

安息角もそうだけど、なんだよずり応力って!

絶対いらないよ。そんな知識。


そんなもんより絶対過誤対策だって!


え~…取り乱しました。



そんな訳でミスターsenzyuが知っていること(浅い知識)思うことを、
ここで講義していきたいと思います。




ところで、
過誤を防ぐ為に何をやっていますか?

っていうとどんな答えが返ってくるでしょうか。


勉強会やディスカッションをしています!という方…

はい!そんな方は、おそらく私以上に知っているので
これ以上読まなくてけっこうで~す!(いたらないとことがあったら逆に教えてください!)

問題は「特にないです…」という職場ですね。

特にひどいと思うところは、
大した対策をしていないのに、「犯人探し」に夢中になっているようなところですね。

この「犯人探し」に関しては全てを否定する訳ではありません。

ミスしやすいスタッフは「自分がミスをしやすい性格なのだ」
というのは認識したほうがいい
からです。

「どんなときにミスをしやすいか」
「どんな薬でミスをしやすいか」

というのも個人によって違うはずです。
それについては各々が自己分析するべきであり、
さらに仲の良いスタッフに指摘してもらうのがベストだといえそうです。


開局後の朝のはじめの30分に多いとか(はい!私です。)、
ちょっと疲れる時間帯に多いとか、
一度ミスすると立て続けにミスをするとか(はい!私!)、
1本が2.5mlの目薬で本数を間違うとか、
14錠や12錠のPTPのピッキングでミスが多いとか…

意識することで確実にミスは減らせますから、これは知るべきです。
だから犯人も探すべきと思います。
そもそも、法規的にも「誰がミスしたかは明確にしなければいけない!」という決まりがあった
と思うんですよね。

調剤印、鑑査印などは、しっかりその仕事した本人が印鑑を押すようにすべきだといえます。
(…というのは建前で、私の本音をいえば、この辺りはそこまで躍起になることはないと思っています。)


ただ、問題はその後です。
犯人探しをした後に、その犯人に罰を与える!というのは違うと思うんですよね。

責任者としては、過誤を減らさなければいけない訳ですから、
そういった教育することは仕事のひとつですし、
また、人間ですから、ミスの多い従業員がへらへらしているように見えると腹がたったりもするでしょう。

いつも言い訳しやがってぇ!本当に悪いと思っているのか!反省しているのか!
ちゃんとやれよぉぉぉ!!\(~o~)/

…と怒鳴りたくなるでしょう。

しかし、一辺倒に怒っても、あまりいい方向にはならないと思うんですよね。
プレッシャーをかけるだけでは、そのスタッフの退職をはやめるだけです。
(退職の回転がはやくなれば、スタッフはいつまでも新人のままですし、最悪、人材不足に陥ります。)

まぁ、それだけならいいですが…

最悪、ミスの隠ぺいが増えます。

間違って薬を渡しても、報告しなかったりがでてくるはずです。

誰でも叱られたり怒鳴られたり信頼を失うのは嫌ですからね…。
隠すようになるはずですよ。

以前、大きな事件が起きましたが、
この事件の原因は覚えているでしょうか?

記事では、

処方せんに記載されたワーファリンの1回量は1.5mg。本来であれば、1mgの錠剤と0.5mgの錠剤を調剤すべきところを、誤って1mgの錠剤と5mgの錠剤を調剤してしまったことが過量投与の原因とされる。


と、、ピックミスと鑑査ミスが原因のように書かれていますが、
たしか本質は違ったんですよね。

自動の分包機で調剤されたもの(薬のセットミス)を鑑査せずに日常的に出してた!という話だったはずです。
(たしか。違ったら教えてください!)

そして、間違ったことに気付いたものの、経営者に叱られるのが怖くて、
いわなかったんだとか…。

大のおとなが!何考えてんだ!ありえない!!意味不明!

そんな感想をいだいた方が多かったはず。

しかし…この事件でありえないと声を荒げるその人が、
事件の本質を見抜けていない「事故の原因予備軍のひとり」…というのは言い過ぎでしょうか?

事件は、ミスを許さず叱りつける経営者と、
叱られることをあまりにも恐れてしまった管理薬剤師
二人が引き起こしてしまったものなんじゃないかと思うんです。
どちらかがいなければ、事件は起こらなかった(小さくて済んだ)はずですからね。

また、この事件を「管理薬剤師ありえない!」という一方向の見方しかできないというのは
致命的というか…過誤対策を放棄しているともとれると思うんです。

この管理薬剤師の心理やそこから取るかもしれない行動が予想できていれば、
叱責という手段に頼って部下をコントロールしたりはしないでしょうし、
なにより、時代遅れで発想に乏しく短絡的なやり方だとも思うので、
単純に「ダサイ!」って感じるんですよね。

ってボロクソいってますね、私!(~_~;)
特に似た経験をした訳でもないんですけどね…。
同族嫌悪なのか、なんなのか。
なんだか嫌いなんですよね。

話を戻しますが…

これに似たようなのでもっと小さな事件は、日本中で毎日のように起きていると思います。

あらゆるまずいことが偶然重なって、
この事件のような大きなものになることはそんなにはないでしょう。

しかし、その重なると困る「まずいこと」のひとつに、犯人に罰を与えるという行為
があると思うんです。

もちろん罰を与えられる本人が、その考えに理解し、
受け入れられる柔軟な人であれば…一概に「悪い」とはいえないのかもしれません。

しかし、柔道などのスポーツで最近話題の「体罰」や、
自分が親にやられたことを自分の子供にやり返してしまう、「倍返し育児」(造語です)のように、
こういったやり方は悪いといわれながらも自然と伝承されてしまいますよね。
程度がわかる人が使う分にはまだいいかもしれませんが、
最悪、自分の子供に首輪をつけてしまうような人に伝承されると、
これはもう事件になる3歩手前ぐらいになりそうです。
なので、
たとえ自分に耐性があったとしても、
そんな悪い風習は自分で終わりにするぜ!(自分はしないぜ!)
っていう人になるべきなのでは?
と思います。

だいぶ長くなったのでこの辺で。

また、いづれ続編というか、具体的な対策について書いて書きたいと思います。


つづく。

 

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