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調剤薬局

国保と社保の違いとレセプト請求の話

投稿者:senzyu 投稿日:15/01/28 22:44 view375view

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前回からのつづきです。


今回(第8話)は、


社会保険診療報酬支払基金!!!

国民健康保険団体連合会!!!!

の話をするよ。




おう。聞いてやんよ。

以前、患者が薬局で払う自己負担分以外のお金は、
保険組合などが代わりに払うといいました。

じゃあ、その分のお金を薬局は、保険組合に直接請求するのかというと…
そうではないといいました。

薬局がウソの請求をするかもしれないからな!
そうだろ?


そう。そこでこの

社会保険診療報酬支払基金!!!

国民健康保険団体連合会!!!!
の登場だ。

テンションたけえな。


この二箇所の機関が、その薬局の請求の審査をする訳よ。

そうだったんだ~はじめてきいた~





ここまでは、前回の復習だけどな。

で!

この2箇所に、薬局は「今月はこれだけ処方箋がきました。
内訳はこんな感じです。だからこれだけお金(診療報酬)をください」
と届け出る訳よ。

これを「レセプト請求」と呼んでいます。
 

エジプト政府??聞いた事あるな~。


 

ほっとこう…

この2箇所の機関は、それが間違ってないかチェックした後、
お金(診療報酬)を薬局に振り込む。

え??なんで??
その2箇所の機関は損しないの??


もちろん。薬局に支払う費用は保険組合のほうから事前にもらうんだよ。
だからこれらの機関が損する訳じゃないよ。
 
わかりにくい。
 
ああ。全然わからん。



じゃあ図解ね。これは「社会保険診療報酬支払基金の場合。
 


 
「国民健康保険団体連合会」もほぼ同じ。
下の緑の「支払基金」っていうのが、これらの機関のことね。

左の医療機関っていうのが「薬局」
左の薬局(医療機関)は下の機関(支払基金)
「診療報酬請求(レセプト請求)」をしているね。
要するに、金をくれってことだね。
それでその分の支払い(診療報酬支払)を薬局(医療機関)にしています。

また、右の保険者っていうのが、「協会けんぽ」や「組合管掌」などのこと。
ちなみに、保険を運営している組織を「保険者」
それに加入している人間を「被保険者」っていうからね。
おれも、ヒフソフも、そのクソカプセル野郎も「被保険者」になるんだよ。

さすがに知ってるよ…バカにすんな。

そうだったのか!メモメモ


機関
(支払基金)は、薬局に支払う為のお金を「保険者」に請求診療報酬請求)し、
お金を振り込んでもらっている
診療報酬振込


つまり…この機関は、薬局と保険組合(保険者)の仲介をしている訳よ。
 
むずいな~

 
賃貸マンション借りるときに、大家さんと直接ではなく、
仲介会社を通したりするでしょ。
あれみたいなもんよ。
 
なるほどな。


オレは根っからのニートで賃貸マンション借りたことないから
喩えがよくわかんないだよなぁ~。


これ以上おれにどうしろと…。


で、この2箇所の機関はなにが違うんだ??
 
いい質問きた。
診療報酬は、
国保の人の処方せんであれば、「民健康険団体連合会」
社保の人の処方箋であれば、「険診療報酬支払基金」
に請求するとと決まっているんだよ。

そもそもなぜ、「社保」は「社保」と呼ぶのかというと、
険診療報酬支払基金」が管轄しているからなんだよ。
 
だから『社保』なのか。
 
正式名称、知ってるか??
 
正式名称??
え…社会保険だろ??


 
健康保険。
 

え!




健康保険。




…はぁ??


 


理解しろや。


つまり…

国保: 
国民健康保険

社保: 健康保険


なんと、「国民健康保険(国保)」と比べて、
「国民」が頭につくかどうかの違いでしかないんだ。
 

紛らわしいだろ~??絶対おかしいだろ!?
 
だから、「健康保険(社保)」は、誰も正式名称で呼ばず、
管轄している機関の名前をとって「社保」って呼んでいる訳よ。
「国保」と区別するためにね。
 
で、そんな「社保」の中に、
「協会けんぽ」や「組合管掌」「共済組合」などが含まれるってことか。

 
 
そういうことよ。
 
他に質問はあるかな??




あの~…



!?





いつまでかかるんでしょうか?



あ!!ずっと待たせてたままだった。


すいません!このカエル野郎達が、保険がわからないっていうから
オレが教えてたんす。


まぁそうでしたの。

これ以上待ってもらってもあれなんで、とりあえず、一旦保険証はお返しします!

そして、後日また時間があるときにお宅にお伺いして、
また手取り足取り教えさせていただけないかと思うのですが
どうっすかねぇ。



何いってんだこいつ…
今、教えたら済む話だろう…


まぁ、よろしいのかしら??
じゃあ、お待ちしてますわ。住所は以前アンケートに書いたことがあるから
わかるわよね??


もちろんです、お嬢さん。

なんでそうなるんだよ。
こいつら二人ともアホだな…。




じゃあ!
オレ、飲み物となんかオツマミ的なヤツ持っていくっすよ。





…アホは三人だったな。


つづく。


 

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