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最近ミスしたこと

投稿者:rihito 投稿日:16/09/09 14:24 view272view

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もうすぐ退院の患者様に介入したときに「『残数がバラバラだから調節してほしい』、と医師の先生に言ったら、『薬剤師さんに頼んで』と言われた」と訴えがあり、いったん持っている薬(全部ヒート)をお預かりし、全部数えて、それぞれどれだけ日数あれば足りるか考えました。
で、医師に報告しても、聴取した自分の方がよく分かっているだろうし、バラバラの日数でオーダーすることをを渋るだろうから、医師に代行で処方入力許可を得てオーダーしたのですが……。

一か所、

「アトルバスタチン錠10mg 1錠分1」が「アトルバスタチン錠10mg 3錠分1」

で間違ってました……。

この時点でミスを誘発原因として、普段は日数バラバラというややこしい代行オーダーした場合は、他の薬剤師に見てもらっていたのですが、その日は出勤人数が少なく、薬剤師によるダブルチェックを怠りました。


そして、そのまま、調剤と監査で先輩薬剤師の手を通り、患者様の手まで渡ってしまいました。

そもそもミスった側の人間が言うのもなんですが、アトルバスタチン30mg/日はとめていただきたかった……普通の高コレステロール血症には使用しないですよね……。


次回診察がすぐだったので、その時に持ってきていただき、謝罪して、間違った分の数を調節しました。




処方オーダー時には気を付けようとなお一層思いました。
自分でもミスするんだから、医師の処方ミスも仕方ない……とも思ってしまいました。

 

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