東京女子医大 プロポフォール事件検証
2歳児に成人量の2.5倍のプロポフォールを投与し亡くなられました。

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プロポフォール事件の検証

投稿者:こうちゃん 投稿日:14/06/10 18:04 view198view

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東京女子医大病院で起きたプロポフォール過剰投与による2歳児死亡の事件では

[小児の集中治療における人工呼吸中の鎮静]に禁忌なのに使われたことに焦点があったていますが・・

禁忌もDrがGO出せば使えます。。ではどこが問題なのか、それはやはり小児に対して成人量の2.5倍もの過剰投与をしたことなのです。

 

 

では、なぜこの用量が出てきたのか・・・考えてみました。

 

添付文章より 

 通常、成人には本剤0.20~0.25mg/kg(プロポフォールとして2.0~2.5mg/kg)で就寝が得られる。・・・とされています。

 

例えば

 成人(40kg~)と仮定すれば8ml。

これを2歳児(10kg仮定)に8×2.5=20ml投与したことになります(本来10kgなら2mlとなる)

 

ではこの2.5倍量の20mlがどこから出てきたのか・・・

添付文章にある [プロポフォールとして・・] ここに10kg×2.0mg/kg(mgとml勘違いと考える)を当てはめると10kg小児に20ml(成人の2.5倍)になります。

 

添付文章をパッとみた時、成分名と商品名が一緒の場合こんな誤りが起きるのでは・・・と今回の事件を大胆に仮説してみました。

 

 

 

 

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