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37.医療安全意識

37.医療安全意識

2013年03月06日 (水) 09時00分配信 投稿日:13/03/06 09:00 icon_view 195view

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日本医療機能評価機構の「薬局ヒヤリ・ハット・事例収集・分析事業」の参加薬局数は、本年1月末で、約54,780軒の薬局のうち7,268軒、PMDA(医薬品医療機器総合機構)が提供する医療安全関連情報サイトの登録数が18,563軒という数字があります。

どちらも医療の安全性を高めるために設けられた公的な事業・サービスですが、この数字の低さを薬局・薬剤師の安全意識に対する意識の表れという見方も、来年の調剤報酬の改定を前に問題視されつつあります。

自らのヒヤリ・ハットを恥として曝したくないという気持ちも働くのかも知れませんが、「自らの失敗を語れる人が、先生である」という言葉もあるぐらいで、特に実務の現場で失敗談は下手な知識を振りかざすより有効な場合が多いのは事実です。こうしたヒヤリ・ハット報告の蓄積に基づいて解決に向けて多くの人が知恵を絞り、その結果として問題点をクリア出来る可能性は決して少なくありません。自分の中だけにしまっておいたのでは、往々にしていつまでも嫌な問題は続いてしまうものです。

一方、ヒヤリ・ハットは自らの失敗を報告するだけのものではなく、患者さんの誤った認識(例えば腹痛で消炎鎮痛剤を買いに来た。常連の方の動作の変化に気付き早期治療につなげた等)による危険性から患者さんを護った事例も対象になることを知らない方も多いという問題があります。普段の何気ない仕事が、実は薬剤師の存在感を示す材料にも十分になり得ます。こうして解釈を変えれば、非常に取組み易いものであり、ヒヤリ・ハット報告は、必ずしも負の蓄積ばかりではないことを分かって頂けるでしょう。

いずれにしても本来は、医療従事者として医療安全対策に向けて自発的に上記事業への参加協力がされているべきで、その様な取組みを当たり前の様に実施する薬局がスタンダードとされなければなりません。少なくとも、これらの事業取組みや、「医薬品の安全使用のための業務手順書」の取扱について、人事担当者や管理薬剤師が「何それ?」などと全く知らないような薬局は、少し考えた方がよろしいかと思います。業界に携わる者全員の意識が問われています。悪い方の因果応報になることのない様、心してかからねばなりません。


「薬局ヒヤリ・ハット・事例収集・分析事業」 
PMDAメディナビ   


著者:菅野敦之

 

【関連Q&A】
Q.インシデントが起こった際に、改善すべき点があるという方向に店の雰囲気を持っていくには…
Q.過誤など重大なミスをおかしたときどのように気持ちを元に戻しますか?
Q.調剤室がぐちゃぐちゃだと、過誤の要因になると思いますか?
Q.最近働き出した調剤薬局での散薬の監査方法がこわいのです…

 

【関連アンケート記事】
・ヒヤリ・ハットの経験、業務に活かしていますか? (アンケート結果)
・薬剤師3割が患者の「ヒヤリハット事例」に遭遇(アンケート結果)

 
【関連記事】
・7月の月金午前中、高齢者女性の来店は要注意!~別視点からのヒヤリハット分析
・安全対策上の措置
・お薬手帳活用で事故防止‐薬局ヒヤリ・ハット12年年報-日本医療機能評価機構
・ヒヤリ・ハットに垣間見える、薬剤師の「恥」の感覚
・ヒヤリ・ハット、ほとんどは「人」が原因
・ヒヤリ・ハットは週末・午前中に多く
・薬局ヒヤリ・ハット、内服薬処方事例などを報告
・名前の思い込みに注意―薬局ヒヤリ・ハット
・GEに関するヒヤリ・ハット増加
・現場で知っておきたいヒヤリ・ハット公表
・ヒヤリ・ハット事例等収集結果を報告
 

「薬剤師力向上セミナー」の連載記事
・調剤過誤

*連載記事の一覧はこちら

 

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