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ヒヤリ・ハットの経験、業務に活かしていますか?

ヒヤリ・ハットの経験、業務に活かしていますか?

2014年05月30日 (金) 07時00分配信 投稿日:14/05/30 07:00 icon_view 469view

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薬剤師は薬の専門家であり、薬のリスクマネジメントは重要な業務になっています。一般名処方が増え、ジェネリック医薬品の取扱いが増えれば増えるほど、そのリスクは膨らんでいきます。ヒヤリ・ハットを上手に収集・分析ためにもインシデント報告は大切ですが、一人薬剤師の薬局もありインシデント報告がどのように成されているのかを調査してみました。
 
*この記事は2017年9月13日に更新しました。

 

【関連Q&A】
Q.インシデントが起こった際に、改善すべき点があるという方向に店の雰囲気を持っていくには…
Q.個人のインシデント件数を公開することは果たして過誤対策として妥当なんでしょうか…
Q.調剤室がぐちゃぐちゃだと、過誤の要因になると思いますか?
Q.過誤など重大なミスをおかしたときどのように気持ちを元に戻しますか?
Q.最近働き出した調剤薬局での散薬の監査方法がこわいのです…

 


■Q1.あなたは、ここ3カ月間の薬局業務中にヒヤリ・ハットを経験したことはありますか?

直近3ヵ月で7割近くの人が、ヒヤリ・ハットを2~4回以上経験しており、1ヵ月に1回はヒヤリ・ハットを経験している感じになりますね。全く経験していないは15%、アクシデントにつながった経験がある方が5%となっていました。
 


 


■Q2-1.あなたは、ヒヤリ・ハット報告をしたことがありますか?

毎回報告している方が1/3強となっている一方、18%の方が全く報告をしたことがないと回答しています。全く報告したことがない割合について、薬局の店舗数及び薬局・クリニック別で見てみましたが、あまり違いはないようですね。
 



■Q2-2.あなた、または、あなたの薬局では、どのようにヒヤリ・ハット事例を収集していますか?

1/3は定型の報告書に基づき文書化されている一方、口頭で事例を伝えているだけという回答が3割を超えていました。そのほとんどが全事例口頭のみという結果になっています。専用のシステムを使っているところは意外と少ないようですね。

※そのほとんどが全事例口頭のみ : 
複数回答可にもかかわらず「口頭で事例を伝えているだけ」以外に報告書やシステムにて報告にもチェックをいれている方は40名中3名のみでした。
 


 


■Q3.薬局内で、ヒヤリ・ハット事例を共有して改善に結びつけていますか?

6割が薬局内若しくは薬局間で事例を共有し改善に結びつけていました。一方9割近くが事例の収集や報告をしているということと考えると、収集・報告した内容が共有・改善にうまく結びついていないケースも多いと言えるのかも知れませんね。
 



■Q4.どのようなヒヤリ・ハット事例の情報があれば、業務に活用できると思いますか?

医薬品の外観の工夫や棚の陳列位置等を改善することによりリスクを減らせる可能性がある名称類似や規格・剤形間違いは過半数以上になっていますね。それとともに疑義照会関連の内容も過半数以上がヒヤリ・ハット防止面で重要と考えているようです。
 


 


■Q5.ヒヤリ・ハット事例の情報は、どのような手段で知りたいと思いますか?

電子時代を反映してか、検索等もできるWebサイトや電子薬歴といった電子媒体が上位を占めています。郵送・FAX・電話といったものはごく少数回答に留まりました。3割強の方が、PULL型ではなくPUSH型の電子メールと回答していて、PULL型とPUSH型を併用されている方も結構いるようですね。
 



<まとめ>

ヒヤリ・ハットの事例収集・分析は、重大な事故を防ぐ意味から非常に大切なことです。そのためにもインシデント報告とその共有は、薬剤師のヒューマンエラーを防止する意味でも意義があることです。共有し分析した上で、薬品棚での位置の工夫、色分けやシール等の表示方法の工夫等の業務改善につながるのではないかと思います。
ヒヤリ・ハットを防止するためには、書類化、共有、分析、改善といった流れになるかと思います。共有の必要がないという一人薬剤師の薬局だと、どうしても自己完結してしまうような部分もあるかと思いますが、人間はミスをしますし、時間とともに忘れてしまう動物です。大切なのはミスを活かし、進歩することだと思いますので、記録はしっかりと残しておくことが大切です。

300件のヒヤリ・ハットに29件の事故、1件の重大な事故が隠れているという有名なハインリッヒの法則を思い出してヒヤリ・ハットに対し、気を引き締めていくという気持ちを持ち、改善の工夫をすることも大切かもしれませんね。
事例は共有することが一番ですが、少なくとも個々に自分はどういった状態のときにどんなミスをしやすいのか、それはどうしたら改善できるのかということを常に考える事が望ましく、そのためにも事例を記録に残し整理しておくことは大切なのかもしれませんね。

■期間:2014/5/2(金)~2014/5/16(金)     
■対象:薬剤師
■回答数:n=135   


ココヤク運営事務局

 

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