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17.高血圧症を例にした患者ケア力を高めるためのアセスメントとプランニング(後編)

17.高血圧症を例にした患者ケア力を高めるためのアセスメントとプランニング(後編)

2015年03月25日 (水) 07時00分配信 投稿日:15/03/25 07:00 icon_view 270view

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前編はこちら・・・
講師: 早川 達先生


■高血圧症患者へのアセスメントとプランニング(2)

 続けてQ8とQ9、「初診時の治療方針は適切?」「降圧治療のタイミングは適切?」
 この問いについては、「高血圧症の治療方針(初診時)」(図表3)をご覧ください。

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 中等リスク群であることから、初診時の治療方針にあるように1カ月以内の指導で血圧が140/90mmHg以上であれば降圧薬治療開始という目標が導き出されます。中等リスク群の場合、1カ月以内の生活習慣の修正指導を行うことになっています。症例を読むと、医師からは食事と運動療法の指示があったと解釈できますので、その部分の基本的な初期治療方針としては適切だと評価できます。しかし、この患者は初診から3カ月後に初めて処方箋を持って来局したわけです。血圧値は160/100mmHgで140/90mmHg以上ですので、本来の降圧治療のタイミングとしては1カ月後に薬が処方されるべきでした。しかし、実際は降圧治療のタイミングが2カ月遅くなってしまったのです。この患者の場合、仕事が忙しいことが考えられます。そこで考えられるのは、医師が1カ月後に必ず来てくださいと指示したのかどうか。つまり、具体的な問題点が医師の指導にあるのか、患者の状況にあるのかということです。勿論、他の薬局で処方されていたということも考えられますが、そういったことを推測して確認するのが大事なポイントです。
 Q10「どんな生活習慣の改善が推奨されるべきか?」
 これは生活習慣の修正項目がガイドラインにあるので、それを見てみましょう。そこには、食塩制限6g/日未満、野菜・果物の積極的摂取、コレステロールや飽和脂肪酸の摂取を控える、魚(魚脂)の積極的摂取、BMI25未満の維持、中等度の有酸素運動を毎日30分以上、アルコール制限、禁煙、こういったことが書かれています。BMIは25未満なのでクリアされており、飲酒、喫煙もしていないので、これらを除いた項目から療養指導の方針を組み立てられます。運動療法を指導する際には、心血管病発症の既往歴がないか確認した上で指導しなければなりませんが、この場合は既往歴なしということですので、これも問題がないと判断できるわけです。
 Q11「単剤or併用?」
 どちらが適切でしょうか。2度高血圧ですので、単独の通常用量または少量の二剤併用から開始するというのがストライクゾーンであると評価できます。個別の状況によって、血圧値から負担金などを考えて単剤にすることも考えられますが、まずはガイドラインではどうなのかと考えてから進めていきましょう。
 次はQ12「どの薬物が使用できる? 禁忌は?」
 これまでの話からすると、禁忌となる症候、症状はないと判断できるので、推奨されているCa拮抗薬、ARB、ACE阻害薬、利尿薬の主要降圧薬は第一次薬として使用できます。
 ではそれを受けてQ13、「積極的な適応は?」
 この患者への積極的な適応評価についてです。Q12でも述べましたが、合併症などの観点から特に推奨される薬はないと判断できるというアセスメントになります。ただし、実際の使用条件を考えたときには生活や仕事との関係が出てきます。例えば利尿薬を処方すると、トイレに行く回数が増えて仕事に差し支えが出てくることも考えられるでしょう。いずれにせよガイドラインからの判断を元にフォローアップしていくことで、患者のケアに貢献できるわけです。
 それでは、Q14「効果の評価時期は?」
 ガイドラインには2、3カ月ほどのスパンで評価をしていくと書いてあります。重症患者の場合には処方間隔も含め、評価の期間を短くする必要があるでしょう。これもいつ評価をするか、最初にアセスメントした時点で薬歴に書いておくことがとても大事です。医師もこの薬を処方したら1カ月後には中間評価をしよう、3カ月後には本当にこの薬でいいかを評価をしよう、ということは当然考えているわけです。その考えのストライクゾーンがガイドラインに書かれているので、まずはそのタイミングできっちりと評価をすることが必要になります。


(次ページ)最後の質問です。Q15「モニタリングパラメーターは?」・・・

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