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19.脂質異常症を例にした患者ケア力を高めるためのアセスメントとプランニング(後編)

19.脂質異常症を例にした患者ケア力を高めるためのアセスメントとプランニング(後編)

2015年05月27日 (水) 07時00分配信 投稿日:15/05/27 07:00 icon_view 280view

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前編はこちら・・・
講師:早川 達先生



■脂質異常症患者のアセスメントとプランニング(2)
次のステップに入ります。脂質値以外にアセスメントを行うべき情報は、どのようなものがあるでしょうか。また、治療目標を達成するためには、どのような非薬物療法が必要でしょうか。先ほどメタボリックシンドロームが重要な因子とおさえました。ウエスト径を減らす具体的な目標として、3カ月から6カ月で5%減を目安に、患者と話し合い目標を調整する。そこから食事や運動の観点につなげていきましょう。
現在の心臓の状態がどの程度の運動に耐えられるのか、医師からの指示の内容を確認し、それを受けた指導が必要です。食事に関しても、複数の観点で確認しなければなりません。この患者は糖質の代謝異常が見られますから、血糖値の推移の確認と評価もこの段階のアセスメント項目に挙げられます。また、病態に影響を及ぼすと考えられる、生活習慣上での要因をリストアップすることも大事です。ストレスがあるかないかも評価する。現時点ではストレスの影響はありませんね。飲酒について言いますと、この段階では一般的に禁酒のレベルではないと評価ができると思います。しかし、ガイドラインではアルコール摂取が1日25g未満となっています。ワイン2杯がどのくらいの量になるのか確認し、指導を行いましょう。
図表4の「脂質異常症の誘因」は、脂質異常症の要因に影響を与えている項目です。

diagram_4


二次性について、薬の影響がないかどうかまず確認し、服用歴がなければそれを薬歴に書けますね。既往歴、合併症も確認しますので、どれがあって、どれがないかをリストアップできます。それと同様に、遺伝(家族性高コレステロール血症)があるかどうかを確認することもポイントになります。
まず大事な鑑別として、家族性高コレステロール血症(FH)に該当するのか判断します。その診断基準(図表5)を見ると、家族歴(二親等以内の血族)が当てはまりますが、皮膚結節性黄色腫、高LDLコレステロール血症には当てはまりませんので、家族性高コレステロール血症(FH)ではないと評価できます。

diagram_5


ただし、トリグリセリド、LDLコレステロールの値からコレステロール上昇のタイプを考えると、脂質異常症の分類ではⅢ型、ないしⅤ型と評価できます。そうすると家族性複合型高脂血症の診断基準が当てはまらない。家族性Ⅲ型高脂血症診断基準にある「血清コレステロール値、血清TG 値がともに高値を示す」は当てはまるけれど、脂質パターンなどのデータは得られていませんし、医師もそこまで検査を行っているか分かりません。ですので、その辺の検査を医師が行ったかどうかを、患者から聞き取ることが大事になってきます。それらも押さえて、家族性Ⅲ型の脂質異常症であれば、非薬物療法の効果がどの程度で、何を重視すればよいのかでわれわれの対応方法も変わります。
最後に薬物治療に対する評価をしましょう。今後の処方展開も踏まえた、適切な薬物療法として、血圧管理を目的にカルシウム拮抗薬の処方が考えられます。また不安定狭心症には禁忌というような話が出ましたけれど、実際はβ遮断薬を使う例というのもあるでしょうし、冠動脈が交差するタイプの異型狭心症の場合、β遮断薬は合目的ですので、そういう意味で選択する状況もある。カテーテル後の狭心症の病態の安定度も含めて、評価をしなければならないと言えるでしょう。現段階では、実際の生活習慣やリスクファクターの改善度が明らかではないので、その辺も見極めながらフィッティングしていくことになっていくと思われます。

(次ページ)■薬剤師と患者アセスメント・・・

 

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