業界ニュース

カテゴリーを選択

医薬品/医薬部外品 行政・制度 

<<前のニュース

次のニュース>>

インスリン注入器を取違え‐患者名記載なしに注意喚起‐日本医療機能評価機構

2014年11月23日(日)15時00分配信 配信日:14/11/23 15:00 icon_view1238view icon_view1238view

日本医療機能評価機構は、インスリン注入器を用いて患者にインスリンを投与する時に、名前の記載がなかったり、不十分だったために別の患者の注入器と取り違えた事例を17日付の「医療安全情報」で報告し、関係者に注意喚起した。

インスリン注入器を用いて患者にインスリンを投与する時に、別の患者の注入器と取り違えた事例は2件。具体的には、患者に「ヒューマログ注カート」3単位を皮下注射する指示に対し、看護師は注射伝票で指示を確認したが、インスリン注入器の患者の氏名が書かれたキャップの本体に「ヒューマログミックス50注カート」のカートリッジが付いていた。

指示とは違うインスリンだったため、指示を受けた看護師に確認したところ、名前を見て「大丈夫」と回答。そのまま「ヒューマログ注ミックス50注カート」を皮下注射してしまった。その看護師が複数患者のインスリン注入器をまとめて保管していた時に、違う患者のインスリン注入器のキャップが入れ替わっていたことが発覚した。

また、別の事例では、夜に翌朝から「ノボラピッド注フレックスペン」を患者に注射する指示があり、夜勤の看護師は薬局から受け取ったが、未使用の注入器は伝票と一緒に輪ゴムで止めて保管することになっていたところを、名前のシールを貼らずにそのまま保管した。

一方、別の患者の「ノボラピッド注フレックスペン」は、注入器に患者名のシールを貼らずに薬袋に入れて保管していたため、当日の朝、夜勤の看護師は血糖値の測定後、患者名のない「ノボラピッド注フレックスペン」を注射する患者のものと思い込み、使用してしまった。

その後、日勤の看護師が注射すべき患者の「ノボラピッド注フレックスペン」が使われた形跡がないことに気付き、誤って別の患者の製剤を使用したことが発覚した。

こうした事例が発生した医療機関に対して、同機構は、キャップを外しても患者名が分かるよう、インスリン注入器の本体に患者名を記載することを促すと共に、投与前に患者名と患者のインスリン注入器、注射指示書を必ず確認するよう注意喚起した。


(情報提供元: 薬事日報)

Good 0

コメント

回答:0件

記事・レポート(1341件)

show

2017.08.23 new 256.先取りしていた環境省の資料には 【薬剤師業界のウラガワ】

2017.08.16 new 255.英語の堪能な薬剤師の方に朗報か?|薬剤師業… 【薬剤師業界のウラガワ】

2017.08.09 254.次期改定に向け一手を打った(こらむ251の… 【薬剤師業界のウラガワ】

2017.08.03 90.遠隔診療と調剤 【世塵・風塵】

2017.08.02 253.背景が関係者の様々な憶測を呼ぶことに|薬剤… 【薬剤師業界のウラガワ】

もっと見る

業界ニュース(19855件)

show

アンケート

show
ただいま、募集中のアンケートはありません。

もっと見る

セミナー情報(0件)

show

ブログ(5620件)

show

求人情報

show

よく見られている
業界ニュースランキング 集計期間:08月16日~08月23日

もっと見る

よく見られている
薬剤師のQ&Aランキング 集計期間:08月16日~08月23日

もっと見る