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【PMDA】ノルバスクとノルバデックスの取り違え注意喚起

2012年04月09日(月)17時00分配信 配信日:12/04/09 17:00 icon_view1739view icon_view1739view
■たびたび起こる取り違え

独立行政法人 医薬品医療機器総合機構(PMDA)は、ファイザー社の高血圧症・狭心症治療薬 ノルバスク(一般名:アムロジピンベシル酸塩)と、アストラゼネカ社の抗乳癌剤 ノルバデックス(一般名:タモキシフェンエン酸塩)の取り違えに関する各販売企業からの注意喚起を発表しました。

同社や、厚生労働省では、注意をするよう呼びかけていますが、直近でも取り違えが2件発生しているそうです。

■オーダーリングシステムの不備が一因


直近で発生した2件のうち1件では、ノルバスク10mgを処方するため、オーダーリング画面で「ノルバ」と入力したところ、「ノルバスク」に続いて「ノルバデックス」が表示され、10とあった「ノルバデックス」を選択。院外薬局で3ヶ月分が処方され、内服されました。服用後に、次の処方を出してもらうために他院へ行き、発覚したそうです。

このような事から、
・抗癌剤等に関しては、オーダーリングシステム画面で注意喚起のためのアラートを設定する。
・レセプトにて病名と薬品名のチェック体制を強化する
・患者へ薬剤の説明を徹底する。また初めての処方の場合は、患者に十分な確認を行う
・未採用の医薬品であっても、いつ処方されても良いよう、間違えやすい薬品の一覧をスタッフ全員に配布する

などが、改善策として検討されているそうです。
(情報提供元:エスタイル)

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