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【PMDA】医薬品の適正使用に関するお知らせ(ノルバスクとノルバデックス)

2012年10月18日(木)17時00分配信 配信日:12/10/18 17:00 icon_view1239view icon_view1239view
■ノルバスク未採用でも要注意

独立行政法人 医薬品医療機器総合機構(PMDA)は、 「製薬企業からの医薬品の適正使用に関するお知らせ」に、「ノルバスク(R)とノルバデックス(R)の誤処方・取り違えにご注意ください」を、2012年10月15日に掲載しました。

ノルバスク(一般名:アムロジピンベシル酸塩)は、ファイザー社の高血圧症・狭心症治療薬で、ノルバデックス(一般名:タモキシフェンエン酸塩)は、アストラゼネカ社の抗乳癌剤。

ノルバスクの未採用先でも誤処方が発生していることから、注意が必要です。

■2012年4月にも知らせを掲載

「ノルバスク(R)」と「ノルバデックス(R)」の販売名類似による取り違えについては、2012年4月にも知らせを掲載し注意を促しています。

報告されているヒヤリハット事例としては
・医師はノルバデックスを処方したが、薬剤師は誤ってノルバスクを調剤し、鑑査者も気付かず交付。病棟からの指摘でノルバデックスに交換した。

【改善策】
処方箋にも「ノルバスク 病院(Ca 拮抗薬)」あるいは
「ノルバデックス(抗乳癌剤)」のように薬効分類名を表記する。

事故事例としては、
外来の臨時担当医師が前の通院先の紹介状に基づきノルバスク5mgを処方しようとして誤ってノルバデックス20mgを処方。その後、主治医は、前の通院先でノルバデックス20mgが追加処方されたものと思い込み処方を継続した。
【改善策】
・ノルバデックスは一般名で入力する
・オーダリングシステムにて抗がん剤に対するアラート機能設定、病名欄に適応疾患がないと処方できないなどの対応をする
・患者への説明、確認を徹底する。

などが報告されています。
(情報提供元:エスタイル)

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