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「ノルバスク」と「ノルバデックス」取違え、再び注意喚起

2013年04月28日(日)09時01分配信 配信日:13/04/28 09:01 icon_view2188view icon_view2188view
■似た名前による誤投与で注意喚起

医療機関において、似た販売名から、患者に誤った薬剤を投与した医療ミスがあったとして、関係メーカーなどが注意を呼びかけている。

それによると、ミスがあったのは、ファイザー株式会社製品である、高血圧症・狭心症治療薬で持続性Ca拮抗薬の「ノルバスク」)一般名・アムロジピンベシル酸塩)と、アストラゼネカ株式会社製品の抗乳癌剤「ノルバデックス」(一般名:タモキシフェンクエン酸塩)だ。

この2薬品については、これまでにも薬剤の取り違えによる、“ヒヤリ・ハット事例”や医療事故事例が報告され、2012年10月にも注意喚起がなされていた。


■再発防止のため改善案を提示

メーカーの注意喚起文書によれば、実際に新たに報告のあった事例では、高血圧治療のため「ノルバスク」を内服していた患者が、骨折治療で施設Aに入院。ノルバスクを処方すべきところ、医師が間違って「ノルバデックス」をオーダーし、処方してしまったという。

患者は退院後、転院先でもノルバデックスが処方され続け、2回目の転院先である医療機関が、病名との不一致に気付き、ミスが発覚したそうだ。

最初にミスを引き起こした施設Aでは、ノルバデックスとノルバスクが似た名前であり、誤処方しやすいとして、「ノルバスク」を採用しないという防止策などを講じていたが、ミスが防げなかった。入院患者がノルバスクを持参したため、医師がオーダリングシステムに「ノルバ」と頭文字3文字を入力。すると、ノルバデックスのみが検索されるようになっていたため、ノルバデックスが処方されてしまったという。

入力した医師は、ノルバスクを降圧薬と認識していたものの、一方のノルバデックスについての知識がなく、また施設の表示システムで採用されていた、抗癌剤は青色文字で表示するという仕組みも知らなかった。

この事例は、公益財団法人日本医療機能評価機構「医療事故情報等収集事業」に報告され、これを受けてメーカーのアストラゼネカ、ファイザーが、あらためて文書により注意喚起を行い、オーダリングシステムの変更や意識付けなど、改善案を示して再発防止を訴えている。
(情報提供元:エスタイル)

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