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JCQHC、2013年提供の医療安全情報を再度提供

2014年03月23日(日)12時00分配信 配信日:14/03/23 12:00 icon_view629view icon_view629view
■提供後の類似事例発生も

公益財団法人日本医療機能評価機構(JCQHC)は14日、「医療安全情報No.88」として、2013年に提供した医療安全情報のNo.74~No.85の内容を振り返り、あらためて確認を行うよう注意喚起を行う文書を公開した。

薬剤関連では、とくに「ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎」、「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」、「PTPシートの誤飲」で、情報提供後も、2013年12月31日までに類似事例が発生しているといい、再発防止に努めることが求められている。

■再度十分な確認を!

「ガベキサートメシル酸塩使用時の血管炎」は第2報として発出されたもので、第1報は2009年8月に、同剤使用時の血管外漏出が3年半のあいだに8件報告されている旨、情報提供されていた。第2報では、その後の約3年半で類似事例が11件報告されていることが明らかとなった。

この報告事例のうち10件は、添付文書に「末梢血管から投与する場合、輸液の濃度を0.2%以下で点滴静注することが望ましい」と記載があるにもかかわらず、0.2%を超える濃度で末梢血管から投与したケースであり、十分な添付文書の確認を促している。

「持参薬を院内の処方に切り替える際の処方量間違い」事例は、入院時に他院で処方されたヒダントールF配合錠9錠を内服していた患者で、入院院内ではヒダントールF配合錠が採用されておらず、持参薬確認表には「ヒダントールD配合錠+アレビアチン錠=ヒダントールF配合錠」と記載されていたという。

これをもとに、医師は薬剤師に、ヒダントールF配合錠9錠の処方量に相当するのは、院内採用のヒダントールD配合錠9錠+アレビアチン錠100mg9錠で間違いないか確認し、処方。内服開始数日後、患者が構音障害をきたしたため、フェニトイン血中濃度を測定したところ、34.5μg/mLと高値であったと報告されている。

ヒダントールF配合錠9錠(フェニトイン225mg、他)の切り替えは、正しくは「ヒダントールF配合錠9錠(フェニトイン150mg、他)+アレビアチン錠25mg3錠(フェニトイン75mg)」である。

「PTPシートの誤飲」も繰り返し注意喚起されているもので、事例としては、鎮痛剤の注射後傾眠状態であった患者が、看護師によってあらかじめPTPシートを1錠ずつに切り離された状態で、あとで内服するように渡されていた内服薬を、シートごと飲み込んでしまったケースが紹介されている。

(情報提供元:エスタイル)

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