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シリンジポンプ取り違え事例発生で注意喚起

2014年04月27日(日)12時00分配信 配信日:14/04/27 12:00 icon_view1247view icon_view1247view
■薬剤名の確認ミスで発生、報告4件

一般社団法人日本病院薬剤師会は21日、日本医療機能評価機構が4月15日付で発表した医療事故情報収集等事業「医療安全情報No.89」について、あらためてその内容を確認し、医療事故の再発防止に努めるよう、会員に促す文書を発出した。

医療安全情報では、医療事故情報収集等事業において収集された情報のうち、とくに医療現場等で周知すべきと判断された内容をとりまとめ、公開しているが、今回のNo.89では、「シリンジポンプの取り違え」事例が報告されている。

いずれも複数台使用しているシリンジポンプのうち、1台を操作する際に、薬剤名を確認しなかったため、取り違えが発生したという事例で、2011年1月1日~2013年2月28日までの期間に4件の報告があったという。

■指示とシリンジ薬剤名の照合・確認徹底を

報告によると、1件目はノボリンR注の調整液を10mL早送りすべきところ、プレドパ注を10mL早送りの操作を行ってしまった。2件目はモルヒネ塩酸塩注射液の調整液を2mL早送りする指示に対し、ノボ・ヘパリン注の調整液を2mL早送りの操作が誤ってなされている。

3件目はニトロール注の調整液を5mL/hへ変更すべきところ、カコージン注の5mL/hへの変更操作を、4件目ではヘパリン注の調整液を0.5mL早送りするところ、プレセデックス静注液の調整液を5mL早送りしてしまったという。

いずれも原因は薬剤名を確認せず、ポンプ操作を行ったことにあり、それぞれ患者の痛み増強や、心拍数・血圧の変化などによって、取り違えに気づいたとされている。

この事例報告を行った日本医療機能評価機構では、再発防止のため、医師による指示とシリンジの薬剤名を照合すること、複数人で設定など詳細を確認することといった基本事項を徹底するよう促している。

(情報提供元:エスタイル)

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