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看護師、点滴に使用する薬剤を取り違える  国立国際医療研究センター

2011年10月27日(木)17時00分配信 配信日:11/10/27 17:00 icon_view2792view icon_view2792view
■誤って吸入用製剤を点滴に使用

国立国際医療研究センターは、入院していた男性患者に、誤った点滴薬を使用する医療事故が、2011年9月10日に発生したと発表しました。

この男性患者は、7月に腰推化膿性脊髄炎(カンジダ椎間板炎)のため入院し、抗生剤を投与する治療を受けていました。事故発生時、看護師は抗生剤の点滴終了後、生理食塩水を点滴ラインに注入し、ラインをロックすべきところを、誤って吸入用製剤にてロックをしてしまったそうです。

男性患者は、動悸や頻脈などの症状が出ていましたが、5時間後には症状は落ち着いたそうです。

■引継ぎミスと、思い込み

この事故は、看護師らが、それぞれ別患者の処置をしながら、引継ぎを行ったことが背景にあります。それぞれが多忙な業務を行いながらの引き継ぎだったため、ちょっとした伝達ミスと確認ミスから、このような事故が起こってしまいました。

看護師Aさんは、生理食塩水でラインロックをするため、無色シリンジにてロック用生食を作成し、置き場所を含め、看護師Bさんに引継ぎました。看護師Aさんは、作成したロック用生食の無色シリンジを、看護師Bさんに伝えた場所に持って行ったところ、その場所に、吸入薬入りの緑シリンジが置かれていたため、混合を防ぐために、作成したロック用生食の無色シリンジの置き場を変更。しかし、その変更したことを、看護師Bさんに伝えることはしませんでした。

その後看護師Bさんは、他の患者の食事介助をしていたため、看護師Cさんに、看護師Aさんから引き継いだ無色シリンジの置き場を伝え、ラインロックの実施を依頼。看護師Cさんは、指示通り現場へ行ったところ、緑シリンジしかなかったため、緑シリンジを持って、再度看護師Bさんに報告と確認をしましたが、看護師Bさんは、その日の朝無色シリンジの在庫が少なかったことから、看護師Aさんが緑シリンジを代用してロック用生食を作成したと思い込み、看護師Cさんに、その緑シリンジで、ラインロックをするよう指示をしてしまいました。

この時点で、この男性患者の点滴アラームが鳴り続けていたため、看護師Cさんは、疑問を感じつつも、焦りから、この緑シリンジでラインロックをしてしまいました。

■カラーシリンジの色の持つ意味の大きさを再確認

国立国際医療研究センターでは、「注射」に使用する場合は無色シリンジ、それ以外の目的で使用する場合は、緑シリンジを使用する決まりになっていましたが、この事故では、それが結果的に守られませんでした。

病院側は再発防止として、シリンジの色を変えている事の意味について、再教育を行うことや、シリンジへの患者名や内容記載の徹底、投与薬剤の準備は、投与する看護師が原則実施することなどを行うとしています。
(情報提供元:エスタイル)

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