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【JCQHC】医療安全情報No.65を公開

2012年04月20日(金)17時00分配信 配信日:12/04/20 17:00 icon_view848view icon_view848view
■薬剤の取り違えに注意を

公益財団法人日本医療機能評価機構は、医療安全情報[No.65]を公開し、救急カート内の薬剤の取り違えについて、注意喚起をしています。

報告事例として、救急カートに配置された薬剤「ボスミン」「硫酸アトロピン」「セルシン」について、取り違えが報告されています。

■薬剤のラベルが表示されていたにもかかわらず取り違える

事例としては、「ボスミン」を「硫酸アトロピン」、「硫酸アトロピン」を「ワソラン」、「セルシン」を「ジゴシン」にそれぞれ取り違えており、「表示をはさんで配置が隣り合っていた」や「思い込み」が原因とされています。

<事例1>
気管支鏡検査の際に、止血目的で「ボスミン生食」を準備するため、カートから「ボスミン」を取り出した際、カートの薬剤の仕切りの「ボスミン」というシールを見たが、アンプルの薬剤名の確認はしなかった。その後カートの確認を行ったところ、「ボスミン」と表示をはさんで配置が隣り合っていた「硫酸アトロピン」を使用したことがわかった。

<事例2>
医師が看護師に「セルシン」と口頭で指示。看護師はカートの精神安定剤セルシンを取り出すべきところを、カートの表示を見て「ジゴシン」を「セルシン」と思い込み準備。医師は用意された薬剤を確認せず注射した

このことから、事例が発生した医療機関では
・カート内の薬剤名が識別しやすいよう工夫し、その方法を院内で標準化する
・カートから薬剤を取り出す際や注射器に準備する際に、薬剤名を確認する

という取組みを行っているそうです。
(情報提供元:エスタイル)

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