運営からのお知らせ

業界ニュース

カテゴリーを選択

その他 

<<前のニュース

次のニュース>>

【JCQHC】医療安全情報No.65を公開

2012年04月20日(金)17時00分配信 配信日:12/04/20 17:00 icon_view822view icon_view822view
■薬剤の取り違えに注意を

公益財団法人日本医療機能評価機構は、医療安全情報[No.65]を公開し、救急カート内の薬剤の取り違えについて、注意喚起をしています。

報告事例として、救急カートに配置された薬剤「ボスミン」「硫酸アトロピン」「セルシン」について、取り違えが報告されています。

■薬剤のラベルが表示されていたにもかかわらず取り違える

事例としては、「ボスミン」を「硫酸アトロピン」、「硫酸アトロピン」を「ワソラン」、「セルシン」を「ジゴシン」にそれぞれ取り違えており、「表示をはさんで配置が隣り合っていた」や「思い込み」が原因とされています。

<事例1>
気管支鏡検査の際に、止血目的で「ボスミン生食」を準備するため、カートから「ボスミン」を取り出した際、カートの薬剤の仕切りの「ボスミン」というシールを見たが、アンプルの薬剤名の確認はしなかった。その後カートの確認を行ったところ、「ボスミン」と表示をはさんで配置が隣り合っていた「硫酸アトロピン」を使用したことがわかった。

<事例2>
医師が看護師に「セルシン」と口頭で指示。看護師はカートの精神安定剤セルシンを取り出すべきところを、カートの表示を見て「ジゴシン」を「セルシン」と思い込み準備。医師は用意された薬剤を確認せず注射した

このことから、事例が発生した医療機関では
・カート内の薬剤名が識別しやすいよう工夫し、その方法を院内で標準化する
・カートから薬剤を取り出す際や注射器に準備する際に、薬剤名を確認する

という取組みを行っているそうです。
(情報提供元:エスタイル)

Good 0

コメント

回答:0件

記事・レポート(1276件)

show

2016.12.08 new 23.報われるがまん、報われないがまん 【メンタルヘルス】

2016.12.06 new 220.できる、という言葉の反対は… 【薬剤師業界のウラガワ】

2016.11.29 219.この状況下で最優秀賞なしという現実 【薬剤師業界のウラガワ】

2016.11.24 35.同業だからこそわかる!?「薬剤師が選ぶ、不安… 【オモテに出ている裏話】

2016.11.22 218.やっぱり好評だったアノ一冊 【薬剤師業界のウラガワ】

もっと見る

業界ニュース(18465件)

show

アンケート

show

2016.04.15 【アンケート結果】 薬剤師の年収、理想と現実 no.2

2016.03.17 【アンケート結果】 点眼薬の服薬指導は奥が深い?no.2

2016.02.18 【アンケート結果】 その残業、必要ですか?no.2

2016.01.21 【アンケート結果】 待ち時間がかかるときの工夫no.2

2015.12.24 【アンケート結果】 きれい?汚い?薬局のお掃除 no.2

もっと見る

セミナー情報(5件)

show

ブログ(5384件)

show

求人情報

show

よく見られている
業界ニュースランキング 集計期間:12月04日~12月11日

もっと見る

よく見られている
薬剤師のQ&Aランキング 集計期間:12月04日~12月11日

もっと見る