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【速報】バックバルブマスクの組み立てミスで低酸素症に 大阪

2012年04月23日(月)17時00分配信 配信日:12/04/23 17:00 icon_view2729view icon_view2729view
■女性患者が低酸素症で意識不明に

4月20日に大阪市立大付属病院が発表した内容によると、白血病で入院中の女性患者(45)が、治療中に酸素を肺に十分送り込むことができず低酸素脳症となる医療事故があったことが明らかになった。

女性は2011年11月に、末梢血幹細胞の移植手術を受けていたが、合併症により全身状態が悪化、今月10日午後10時頃に容態が急変し、自発呼吸がほとんど行えなくなった。この際に、バックバルブマスクを利用したが、組み立てに問題があったため、効果的な酸素の供給が行えなかった。

■流防止弁の装着位置に誤り

バックバルブマスクの組み立ては、3名の看護師が取扱説明書を参照しながら行ったとされている。しかし、酸素の逆流防止弁をつける位置を誤っており、このために装置が十分に機能していなかったことが原因とされている。同院では、外部からの有識者による医療事故委員会を設置、原因の究明を急いでいる。

4月20日に読売新聞が報道した時点では、女性は意識不明の状態であり、重度の後遺症が残るリスクがあるとしている。
(情報提供元:エスタイル)

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