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【医療事故】小田原市立病院で妊婦の血液型転記ミス 

2012年04月27日(金)17時00分配信 配信日:12/04/27 17:00 icon_view2402view icon_view2402view
■血液型を転記ミスし、第2子に影響

小田原市立病院は2012年4月23日、第1子妊娠時のカルテに血液型の転記ミスがあり、必要な措置が講じられなかったため、第2子の胎児が貧血状態となり、帝王切開で超未熟児として出産しなければならなくなる医療事故があったと発表しました。

この女性は、A型Rhマイナスの血液型。母親がRhマイナスの場合、Rhプラスの子を妊娠すると、第1子では影響はあまりありませんが、第2子以降には、血液型不適合のため問題が発生する可能性があるそうです。そのため、第1子妊娠中に血液製剤の投与などの処置を行う必要があります。

■第2子を妊娠した際の検査でミスが発覚

病院によると、女性が第1子を妊娠した際の検査で、血液型がRhマイナスと判明しましたが、担当医が誤ってカルテにRhプラスと記入。そのため、第1子妊娠中に行うべき血液製剤の投与は、行われませんでした。

その後、この女性は第2子を妊娠し、その際の血液検査で、誤記入がわかりました。しかし、胎児の貧血状態が悪化したため、予定より十週間早く、今年1月に帝王切開で出産となりました。体重は約1500グラムの未熟児でしたが、3月には退院し、今のところ発育の遅れなどはなく、今後9年間小児科で経過をみるそうです。

病院では、再発防止策として
・妊婦の血液検査を初診や入院時、産後など計四回実施
・医師がカルテには転記せず、検査データを印刷して貼り付ける

など、改善をしたそうです。
(情報提供元:エスタイル)

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