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【医療事故】点滴バッグの空気を抜き忘れ脳梗塞に 大阪市

2012年08月06日(月)17時00分配信 配信日:12/08/06 17:00 icon_view2471view icon_view2471view
■命に別状はないものの・・・

大阪市は、大阪市立総合医療センターで、2012年7月26日に、医療事故が発生していたことを発表しました。

事故は、血管内治療中に発生。脳動脈瘤の患者に対して行った血管内治療の際、血栓予防の目的で行っていた点滴の中に空気が残っており、その空気が脳の血管内に入り空気塞栓となり、脳梗塞を起こしました。

センターによると、患者の命に別状はなく、回復傾向にありますが、後遺症が残る可能性があるとしています。

■治療において必要な点滴バッグの抜き忘れが原因

センターは、この事故は、治療において、点滴バッグの空気を抜かなければならないのに、その作業を忘れたことにより発生したと説明。

今後、再発防止として
・薬剤部において、ヘパリン入りの生理食塩水をあらかじめ調剤し、空気を抜いておく
・治療開始にあたっては、すべての準備が完了していることを、医師、看護師、放射線技師が互いに声を掛けながら確認を徹底する

などを徹底していくとしています。
(情報提供元:エスタイル)

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