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「硬膜外腔に持続注入すべき薬剤の誤った接続」を紹介

2012年11月23日(金)09時00分配信 配信日:12/11/23 09:00 icon_view997view icon_view997view
硬膜外腔に持続注入すべき薬剤を誤って静脈カテーテルに接続して投与した事例が2008年1月1日から12年9月30日まで2件報告されていることが、日本医療機能評価機構の「医療安全情報No.72」で分かった。事例は、食道がん術後の疼痛コントロールのため、硬膜外カテーテルよりバルーンジェクター(加圧式医薬品注入器)を使用して、ドロレプタン、ポプスカイン、塩酸モルヒネを持続的に注入。術後3日目、保清時に硬膜外カテーテル刺入部の発赤、腫脹を認め、カテーテルを確認したところ接続部が外れていたという。硬膜外カテーテルに接続されているはずのバルーンジェクターをたどってみると、中心静脈カテーテルに接続したシュアプラグ延長チューブに接続されていたことが分かった。
(情報提供元:医療タイムス

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