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日本医療機能評価機構 入院患者の採血時の取り違えについて注意喚起

2013年01月21日(月)17時00分配信 配信日:13/01/21 17:00 icon_view1209view icon_view1209view
■忙しい朝の時間だからこそ起きやすい取り違え

公益社団法人日本医療機能評価機構は、「医療事故情報収集等事業 第31回報告書」を公表しました。

「医療事故情報収集等事業 第31回報告書」では、平成24年7月から9月までに報告された医療事故情報とヒヤリ・ハット事例の報告をとりまとめており、個別に「採血時、他の患者の採血管を使用した事例」について取り上げ、詳しく分析が行われています。

分析された「採血時、他の患者の採血管を使用した事例」は5例。朝の時間帯、病棟で複数人の入院患者をまとめて採血する際に、誤って他の患者の採血管を使用していました。

■取り違えにより患者に大きな影響も


誤って他の患者の採血管を使用した事例には、「他の患者の採血管の混入」「患者間の採血管の取り違え」がありました。

【採血管の混入】
患者Bの採血管に患者Aの採血管を追加した
患者Aの採血管に患者Bの採血管が混入した
【採血管の取り違え】
患者AとBの採血を取り違えた
患者Bの採血管を患者Aの採血管だと思い込んだ
患者Aの採血管を患者Bの採血管だと思い込んだ

その結果、患者には、
・輸血の実施と手術の延期
・IVH挿入、禁食
・退院の延期

などの大きな影響が出ています。

■どのような再発防止策が有効か?


朝は、短時間に大人数の採血を行い、その作業を中断してナースコールなどに対応をしなければならないことから、ミスが発生しにくい工程を考える必要があります。

そのため、
・並べ替えや選択が必要ない工程にするために1患者の採血管を1パックとして準備できるシステムの導入
・PDAは、誤った患者の採血管と照合すれば警告を発するが、採血管の本数の間違えは警告を発しない。そのため、ワークシートなどで本数などを確認した上で使用する

などが有効な対策であるとしています。

なお、報告書では「採血管準備時」、「患者のベッドサイドでの照合」、「採血実施」、「採血実施後」の、それぞれの場面における詳細な確認方法例が紹介されています。
(情報提供元:エスタイル)

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