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疑義照会不十分事例の最新医療安全情報が公開に

2013年11月22日(金)13時23分配信 配信日:13/11/22 13:23 icon_view1396view icon_view1396view
■疑義照会内容が伝わらず、過量投与

公益財団法人日本医療機能評価機構は15日、最新版の「医療安全情報 No.84 2013年11月」を公開した。それによると、薬剤師が医師の処方に疑問をもったものの、疑義照会の際にその内容が適切に伝わらず、そのまま過量投与された事例があったという。

こうした事例は2010年1月1日~2013年9月30日までの期間で3件報告されており、いずれも確認の仕方が不十分であったこともあり、疑問点が的確に伝わらず、修正が行われないままとなってしまったという。

■疑義照会では疑問内容の具体的明示を

1つ目の事例では、医師が患者にプレドニゾロンとして1日27mgを処方するところ、誤って「プレドニゾロン散1% 1日27g 1日2回 7日間」と処方。調剤薬局の薬剤師は、27gは多いと気づき、疑義照会で「プレドニゾロンの量の確認をお願いします」と聞いたという。これを受けた病院のスタッフは、FAXの処方箋が読みづらいという意味だととらえ、電子カルテの処方内容をそのまま読み上げた。薬剤師は抱いた疑問としては解決しなかったものの、そのままの量で調剤し、患者にわたしてしまったという。その後、患者側から量が多いと問い合わせがあり、医師が過量投与に気づいたと報告されている。

また、2つ目の事例では、循環器内科医師が抗凝固療法のため「ヘパリン2000単位1日1回静脈注射」と口頭で指示。リウマチ・膠原病内科主治医がこれを誤って20000単位と思いこみ、ノボ・ヘパリン注5000単位/5mL 4Vを1日1回静脈注射として処方した。院内の薬剤師が疑問を抱き、疑義照会で「ノボ・ヘパリン20000単位の処方量でよろしいですか」と聞いたが、主治医には照会の意図が伝わらず、処方を修正しなかったため、そのまま静脈注射を実施。APTT値が延長し、過量投与に気づいたという。

日本医療機能評価機構 医療事故防止事業部では、こうした事例の発生を受け、薬剤師は疑義照会の際、疑問点を明確にするため疑問内容を具体的に明示して確認するよう求めている。また、医師側にも処方の疑義照会を受けた際には、薬剤師の紹介したい内容を理解したうえで処方を確認するよう呼びかけている。


(情報提供元:エスタイル)

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