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国立成育医療研究センター 患者取り違え事件で謝罪

2014年01月25日(土)08時00分配信 配信日:14/01/25 08:00 icon_view736view icon_view736view
■自家末梢血管細胞を誤って別の患者に輸注

独立行政法人国立成育医療研究センターは平成25年12月に起きた患者取り違え事件について謝罪し、今後の再発防止に努めるとしている。

この事件は平成25年12月18日(水)午前に起きたもの。神経芽腫患者(1歳男児、血液型O)に治療の一環として自家末梢血管細胞を行うさい、同棟に入院していた別の神経芽腫患者(4歳女児、血液型A)に誤って幹細胞を輸注した。

誤って輸注を受けた男児患者に重篤な有害事象は起こらず、輸注を受ける予定だった女児患者には翌日、少ない細胞数の予備の自家末梢血管細胞が輸注された。

■幹細胞移植管理体制を見直し、再発防ぐ

国立成育医療研究センター病院ではこの事件を受けて、再発防止策を講じることを決定している。幹細胞移植管理体制の抜本的見直しとして、バーコード認証システムの導入や造血管細胞の中央管理体制の構築、造血管細胞移植に関するマニュアルの整備を行うとしている。

また全フロアを対象に患者確認を徹底するなど、医療安全管理体制の強化も行う。

(情報提供元:エスタイル)

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